实战经验超声引导桡动脉穿刺操作细节与技巧
吕瑞兆 耿浩洋 王建华
作者单元：061001 沧州市，河北省沧州中西医联合病院骨科院区麻醉与围术期医学科；河北省中西医联合神经康复重点试验室；河北省中西医联合骨枢纽关头病研讨重点试验室（筹）
通讯作者：王建华，Email：wjianhua1029@163.com
桡动脉穿刺置管持续监测血压是麻醉科和ICU监测有创血压和获取动脉血气样本的常用操作。以前我们是盲探操作，也取得了不错的胜利率。然则对付肥胖、小儿、危宿疾患等特殊环境，胜利率每每较低[1]。重复穿刺不仅会造成病患痛苦悲伤，还会造成桡动脉四周血肿、血栓形成（图1，米勒麻醉学7版）[2]。而跟着便携式超声装备的赓续推广利用（图2），在笔者从事的临床麻醉范畴，麻醉和超声两个专业的碰撞发生了越来越多的交叉。在曩昔的10年内，使用超声领导穿刺桡动脉逐渐成为了行业的主流。2014年笔者在西安读研时打仗的第一篇文献就是Alion等[3]颁发在NEJM杂志的“Ultrasound-Guided Insertion of a Radial Arterial Catheter”，此文具体先容了超声领导平面表里法领导桡动脉穿刺置管操作要点。加入事情后，在2018年读到Kiberenge等[4]颁发在Anesthesia & Analgesia杂志的超声领导短轴平面外“动态针尖法（Ultrasound-Guided Dynamic Needle Tip Positioning Technique）”桡动脉穿刺置管的办法，如今转头看，可以说这篇文章险些可称作平面外动态针尖法的“开山祖师”，后续颁发的相关文章许多都引用过此篇。也是从那时刻起，笔者对超声领导动态针尖法发生了浓重的兴致，一直在连续追踪相关的文献（图3）。感激Kiberenge等作者在文章中配了操作视频（视频1），从此文入手我们逐渐探索了超声领导平面外动态针尖法。
图1 动脉穿刺相关并发症
图2 我科部门便携超声装备
图3 Endnote中珍藏的部门相关文献
视频1 Kiberenge等动态针尖法操作视频
在临床使用中跟着领会的加深和纯熟度的增长，我们发现胜利且顺遂的操作“平面外动态针尖法”必要有必定的“履历技能”和“细节”，这也是文献中没有提到的。从2018年到2024年，笔者一直在使用此法进行为脉穿刺，很少遇到艰苦穿刺的病例（我院主要从事骨科麻醉，艰苦穿刺病例应该算是比拟多）。纯熟的操作不仅让本身的技术步入了一个新的境界并且常常充任“救火队员”脚色，帮忙同事办理了许多艰苦血管穿刺。在本短篇中笔者就相关操作联合自身事情履历睁开几点讨论，有争议的处所还愿望浏览此文的列位先生能赐与名贵的意见和建议。
穿刺部位的选择（综合斟酌）
我们依照海内外经典麻醉著作Millers’Anesthesia和当代麻醉学等册本描写，盲探进行桡动脉穿刺每每首选在腕横纹邻近，地位浅表摸起来颠簸感很强。然则使用超声领导不保举腕横纹处，缘故原由是腕横纹处皮下脂肪很少，皮肤到桡动脉上壁的间隔（我们叫它平安间隔，图4）太短，进针后很难探求针尖。笔者更保举腕横纹接近近心端，理论上只要我们的穿刺针足够长，从腕横纹到肘枢纽关头之间的桡动脉都可以作为穿刺点，然则一样平常为了避免过于厚实的皮下脂肪盘踞了穿刺针的长度，一样平常保举腕横纹到腕横纹接近近心端5cm之间作为抱负穿刺区域（图5，绿色处），因为此区域皮下脂肪显著增多，平安间隔增长，能更好的显影针尖。
图4 平安间隔（皮肤到动脉上壁间隔）
图5 盲探（赤色）与超声领导（绿色）穿刺点选择
在拟定穿刺区域操作前必定要先用超声扫查一下从腕横纹到肘枢纽关头出桡动脉的短轴走形趋向和硬化/钙化环境，起首要选一段走形相对较直的，避免在迂曲区域穿刺。扫查动脉走形时也要过细察看动脉搏动环境，实时甄别闭塞的血管（笔者遇到过两例）。当无法断定动脉内有无血流时可以打开彩色多普勒模式，低落尼奎斯基线速率标尺并倾斜探头使得超声束角度和血流速率偏向之间的角度削减。当彩色多普勒模式无法断定时，打开频谱多普勒模式，将采样容积（“=”号）放到目的区（并倾斜探头使得超声束角度和血流速率偏向之间的角度削减），察看有无频谱的呈现。
探头放置与平面入路的选择
放置探头除了让探头的中线标点和超声机上中线地位和桡动脉对齐外，为了保障在进针进程中最佳的调整针尖，放置探头时，将探头的Marker点和超声机屏幕的Marker点朝向同等（图6）。查阅近10年文献，长轴平面内入路和短轴平面外入路都有许多的研讨，也分离取得了必定的胜利率。然则从穿刺效力斟酌，笔者更保举短轴平面外入路。纵然使长轴平面内胜利率也能保证不低，然则我们操作的目标始终是用最快的速率、最短的光阴牺牲起码的价值办理主要的问题。长轴平面内涵对付迂曲的动脉走形（动脉走形迂曲的产生率并不低），另外平面内入路放置探头会年夜年夜削减穿刺空间。另一方面，长轴平面内对付手眼脑的共同要求比拟高，假如是设置装备摆设了小靴形探头尚好，使用高频线阵探头（相对靴形探头年夜许多）对位对线每每比拟艰苦（探头相对付桡动脉太年夜）。
图6 对齐Maker点示意图
若何找到针尖（重点）
若何找到针尖是本篇文章的重点，在科里推广此技术时，很多同事反响找不到针尖，固然终极也胜利穿刺了。对付此问题，笔者以为，起首要让探头的中线标点和超声机上中线地位和桡动脉对齐，如许在依照探头中线进针后，屏幕上的针尖不会偏移桡动脉正上方太远（确切存在必定偏差，但可以经由过程左右微调针偏向修正）。其次，在穿刺进程中始终要慢，无论是调整左右针尖偏向或者进针都要慢。对付患者可以分为两类：拟穿刺区域平安间隔（图4）较年夜（皮下组织阻滞多）和较小（皮下脂肪组织少）的。笔者以为对付前者，每每比拟简单，在足够年夜的平安间隔内，有充足的调整针尖的空间。而对付后者因为调整的空间很小而穿刺针可能就碰着了动脉上壁，是以难度稍年夜。要明白一点，穿刺针刺入皮肤后并不会立即在超声机上看到针尖的截面，由于针尖必要走形一段后才达到超声束地点的地位（图7）。
图7 穿刺针分歧地位超声显影示意图
笔者在近几年的操作领会中领会是：平安间隔年夜的患者每每容易看到针尖，而对付平安间隔小的患者针尖显影切实其实有艰苦。然则我们变通一下，看不到针尖，我们只必要知道针尖地位是否在动脉正上方即可，假如知道在正上方，继续进针后每每能在动脉中心顿时呈现针尖。是以，我们的技能就是，柔柔地推动和退出（位移很小）穿刺针，应用针尖对组织的榨取察看超声屏幕上动脉上方组织的移动来间接断定针尖地位。以笔者本身操作的一例如下（视频2）来睁开阐发。
视频2 笔者操作视频
固然此患者属于平安间隔较年夜的，然则不影响我们使用组织位移法，可以察看到在看到针尖前，笔者使用针尖下压组织察看到了位于桡动脉正上方的组织产生了移动（图8），是以直接继续进针达到动脉中后立即察看到了穿刺针尖。动脉壁的弹性远比我们想象的高，只要操作的足够慢和稳，你可以察看到针尖榨取动脉上壁后，针尖彷佛已经在动脉中而现实针尾并没有任何血液的环境。这是由于此刻针尖并未完全穿透动脉壁（图9），只是因为动脉壁弹性较年夜导致的刺而不破的状况。笔者分享一个履历，在足够多的穿刺纯熟度下，操作者能感触感染到针尖刺透动脉壁时的“手感”，这种手感比椎管内麻醉操作穿刺针刺透硬脊膜、蛛网膜的感觉略轻。
图8 组织位移（A穿此前；B：穿刺中）
图9 针尖并未穿透动脉壁
5年内相关文献追踪
笔者一直在追踪察看相关文献颁发，近5年内，超声领导血管穿刺睁开了风起云涌的研讨。有一些年夜胆新鲜有趣的临床研讨（图10）陆续颁发。用简短的一段概述如下，2019年权哲峰等[5]在Anesthesiology杂志颁发文章先容了双显影现领导绕动脉穿刺；2021年Jang, Y. E.等在Anesthesiology杂志颁发文章[6]研讨智能眼镜投射超声体系影像领导绕动脉穿刺。2023年Hou等[1]在Anesthesiology杂志颁发文章（笔者团队针对此文章颁发了一篇通信文章[7]），先容了激光领导复合动态针尖法在儿科危重麻醉中的使用。统一年Kim等[8]在Canadian Journal of Anesthesia颁发了一篇文章，具体先容了激光领导复合智能眼镜在超声领导动脉穿刺中的使用。智能VR眼镜和激光投影线的使用是近两年的热门之一，愿望将来能看到更多出色的研讨。
图10 5年内部门临床研讨文献附图
参考文献
[1]HOU L, SONG X, YAN N, et al. Comparison of Single-operator Laser-assisted Ultrasound-guided Radial Arterial Cannulation in Young Children with Traditional Ultrasound Guidance: A Randomized Clinical Trial [J]. Anesthesiology, 2023, 138(5): 497-507.
[2]ANANTASIT N, CHEEPTINNAKORNTAWORN P, KHOSITSETH A, et al. Ultrasound versus traditional palpation to guide radial artery cannulation in critically ill children: a randomized trial [J]. Journal of Ultrasound in Medicine, 2017, 36(12): 2495-501.
[3]AILON J, MOURAD O, CHIEN V, et al. Ultrasound-Guided Insertion of a Radial Arterial Catheter [J]. New England Journal of Medicine, 2014, 371(15): e21.
[4]KIBERENGE R K, UEDA K, ROSAUER B. Ultrasound-Guided Dynamic Needle Tip Positioning Technique Versus Palpation Technique for Radial Arterial Cannulation in Adult Surgical Patients: A Randomized Controlled Trial [J]. Anesth Analg, 2018, 126(1): 120-6.
[5]QUAN Z, ZHANG L, ZHOU C, et al. Acoustic shadowing facilitates ultrasound-guided radial artery cannulation in young children [J]. Anesthesiology, 2019, 131(5): 1018-24.
[6]JANG Y E, CHO S A, JI S H, et al. Smart Glasses for Radial Arterial Catheterization in Pediatric Patients: A Randomized Clinical Trial [J]. Anesthesiology, 2021, 135(4): 612-20.
[7]LYU R, LIU R, WANG J, et al. Laser-assisted pediatric radial artery cannulation: Comment [J]. Anesthesiology, 2023: 10.1097/ALN. 0000000000004723.
[8]KIM Y J, JUNG C W, CHOI S, et al. Laser guidance for ultrasound-guided radial artery catheterization using smart glasses: a randomized trial [J]. Can J Anaesth, 2023.
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